| 1 | SURAT PERMOHONAN | Download |
| 2 | FOTO COPY KTP (TANDA PENGENAL) | |
| 3 | FOTO COPY STR (YANG MASIH BERLAKU) | |
| 4 | SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK | |
| 5 | SURAT DARI KEPALA INSTANSI TEMPAT BEKERJA YANG MENERANGKAN PERSETUJUAN UNTUK MELAKUKAN PRAKTIK DILUAR JAM KERJA (BAGI YANG BEKERJA DISARANA PELAYANAN KESEHATAN) | |
| 6 | PAS FOTO 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR | |
| 7 | SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI TERDEKAT | |
| 8 | SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITYAS PELAYANAN KESEHATAN/FASILITAS KESEHATAN YANG BESANGKUTAN | |
| 9 | REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN | |
| 10 | KONFIRMASI STATUS WAJIB POJAK (KSWP)/NPWP | |